结核性腹膜炎腹水 中年女性发热伴腹水，原因你可能想不到
作者：黄益澄
单位：浙江省人民医院感染病科
●病例介绍●
患者，女性，47岁，因“发热伴腹胀1月余”于2017-01-06入院。患者1月前感冒后自觉畏寒发热（体温未测），自服左氧氟沙星及中药（具体不详）后出现轻度腹胀，伴纳差、盗汗，遂于2016-11-28就诊于外院，查肝功能提示ALT 60U/L，AST 86U/L，ALP 182U/L，TBIL 9.4μmol/L，未予重视，未行诊治。
2周前，患者仍感腹胀、纳差，伴乏力、低热，自服多潘立酮片、铝碳酸镁片等药物未见明显好转。2天前，患者自觉腹胀较前明显加重，伴纳差、乏力、低热、尿量减少，偶有胸闷气促，于外院复查肝功提示ALT 72U/L，AST 252U/L，ALP 1356U/L，GGT 400U/L，ALB 27.6g/L，TBIL 21.3μmol/L，腹部B超提示“肝脏体积增大、脂肪肝，脾大，腹腔中大量积液”。为进一步诊治，门诊拟“腹水待查”收住入院。1个月来，患者体重下降约5公斤。
查体：P 70次/分，R 18次/分，BP 113/81mmHg，T 37.3℃，神志清，精神软，急性病容，皮肤巩膜未见明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及明显肿大，心肺听诊无殊。腹部膨隆，未见腹壁静脉显露，腹壁柔韧感，剑突下轻压痛，未及明显反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界扩大，肝区叩击痛阴性，胆囊未触及，莫非氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，神经系统查体无殊。
辅助检查：生化：ALB 25.3g/L，GLB 29.1g/L，ALT 56U/L，AST 184U/L，GGT 374U/L，ALP 1348U/L，TBIL 20.1μmol/L，LDH 551U/L，CK 20U/L，ADA 81U/L，Fer 113.5μg/L；PCT 0.35ng/ml；血常规+ CRP：WBC 2.49*109/L，HGB 101.0g/L，PLT 181*109/L，CRP 14.4mg/L；ESR 7.0mm/h；腹水常规：WBC 100.0个/μl，L 62.0%，李凡他试验（+）；腹水生化：Glu 7.32mmol/L，Cl 103.3mmol/L，LDH 368U/L，Pro 3740mg/dl，ADA 50U/L。
全腹增强CT：胸、腹腔积液；脂肪肝；慢性胆囊炎表现；脾脏体积增大；肠系膜区、腹膜后、子宫旁可见多发淋巴结显示（图1）。
图1
●初步诊断●
患者为中年女性，出现发热伴肝损伤，腹水检查提示渗出液，因此，应重点考虑结核性、肿瘤性、感染性及结缔组织疾病。患者血象及炎症指标不高，结合腹水检查结果（腹水中未找到癌细胞，以淋巴细胞为主），排除普通细菌感染。
进一步检查T-spot、ANA和ANCA均为阴性，血清、腹水ADA均明显升高，结合患者盗汗、低热症状，考虑诊断为“结核性腹膜炎”。2017-01-10起予利福平450mg Qd+异烟肼300mg Qd+吡嗪酰胺0.75 Qd+乙胺丁醇750mg Qd进行诊断性抗结核治疗。
●病情进展●
经抗结核治疗后，患者仍持续发热，遂于2017-01-16停用抗结核药，加用比阿培南进行经验性抗感染治疗。同时，患者ALP明显升高，与脂肪肝引起的肝损伤不符，考虑不排除与骨髓疾病有关，遂行全身骨ECT检查，结果提示全身骨显像未见明显异常，建议必要时进行PET/CT检查。
患者发热伴肝脾肿大，血液系统疾病亦不能排除，遂完善骨髓穿刺，骨髓涂片未见明显异常。同时检查患者的血清、咽拭子EB-DNA均（+），EB-IgM抗体弱阳性，考虑存在EB病毒感染，加用阿昔洛韦抗病毒治疗，患者仍持续高热（图2）。
图2
2017-01-18行PET-CT检查提示：
脾肿大伴FDG代谢活跃，SUV最大值约4.5，血液系统疾病可能，必要时活检；全身骨弥漫性FDG代谢活跃，SUV最大值约4.8，请结合骨穿。
左颈部、腹膜后和腹腔内散在淋巴结，FDG代谢活跃，反应性表现可能，请结合脾脏病理考虑。
脂肪肝，肝肿大，请结合临床。
双侧胸腔积液，双下肺少许不张。慢性胆囊炎。腹盆腔积液。盆腔左侧囊性灶，FDG代谢未见异常，考虑良性，卵巢囊肿首先考虑。全身多发皮下水肿。双肾和双侧输尿管显像剂排泄缓慢（图3）。
图3
患者经抗结核、抗感染、抗病毒治疗后，效果均不佳，PET-CT提示血液系统疾病可能，既往骨髓穿刺未见明显异常。考虑该患者的主要症状为腹水，遂送检腹水进行腹水流式细胞检测，结果回报：1.异常NK细胞群约占淋巴细胞20.93%；2.异常细胞毒T细胞群约占淋巴细胞49.64%（图4），结合EB病毒阳性，首先考虑NKT淋巴瘤。后患者于外院再次行骨髓穿刺+活检，病理考虑NKT细胞淋巴瘤，故转血液科进行化疗。
图4
●病例讨论●
NKT细胞淋巴瘤的发病机制尚不完全清楚，目前发现与EB病毒感染关系密切，尤其是鼻腔病例，80％-100％都存在EB病毒感染。NKT细胞淋巴瘤具有高侵袭性、预后差等特点，迄今仍未有标准的治疗方法，目前主要采用单纯放疗、序贯化放疗或同步放化疗及自体或异基因造血干细胞移植。
以腹水为主要表现的淋巴瘤少见，病理类型往往以B细胞型为主，多发生于中老年妇女。临床上碰到浆膜腔积液ADA升高，无其他原因解释，通常拟诊结核感染而予诊断性抗结核治疗，造成误诊。ADA是DNA代谢过程中嘌呤补救途径中的一种关键酶，红细胞和淋巴细胞内含量最丰富。当T淋巴细胞受到抗原刺激激活或者快速增殖时，ADA水平会明显升高。前者对应于结核感染，后者对应于T细胞淋巴瘤。因此，对于ADA升高的不明原因的浆膜腔积液，T细胞淋巴瘤是一个重要的鉴别诊断。
流式细胞学免疫分型作为与免疫组织化学相补的诊断方法，以其快速、客观、定量及多参数分析等独特优势，在非霍奇金淋巴瘤诊断方面发挥着不可替代的作用，主要有三个方面：确定诊断、辅助诊断和微小残留病检测。本病例前期因ADA升高一度误诊为结核感染，但诊断性抗结核治疗效果不佳，及时调整诊治思路，后续多项检查均提示血液系统疾病可能（EB-DNA阳性、PET-CT），遗憾的是骨髓穿刺没有阳性结果，最终靠腹水流式细胞检测结果确定方向，对临床上诊治不明原因浆膜腔积液还是有一定的启发意义。
参考文献：
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